Um País Afortunado

Porque as contas certas da saúde começam no território

Passei recentemente uma parte deste verão em Sesimbra e, talvez por isso, tenha ficado mais atento a algumas imagens que, noutras circunstâncias, poderiam ter passado apenas como parte da paisagem de umas férias estivais.

Um mural dedicado às gentes da pesca e algumas fotografias antigas da vila, dos anos 50 e 60, trouxeram-me de volta a um Portugal que não devemos romantizar. Éramos um país pobre, bem mais pobre do que a Europa com a qual nos comparávamos.

E, no entanto, olhando para aquela baía, ocorreu-me uma expressão talvez contraditória: somos um país afortunado.

O paradoxo é que aquele Portugal pobre já era um país extraordinariamente rico, um país que estava sentado sobre uma fortuna expressa na beleza inconfundível das suas praias à beira-mar, plantadas, que constituem uma enorme riqueza no seu território.

Diante daqueles pescadores estava o Atlântico, uma das mais extraordinárias costas da Europa, praias de areia fina e dourada, um mar de azul profundo, um clima privilegiado e uma alimentação profundamente ligada ao peixe e aos produtos do território. Estava ali uma riqueza imensa, embora faltassem os meios para transformá-la em prosperidade, qualidade de vida e saúde.

Uma lição a extrair

Talvez essa seja uma das grandes lições da nossa história: possuir riqueza não significa, necessariamente, saber utilizá-la.

Portugal conseguiu fazê-lo em diversas dimensões ao longo das últimas décadas. Construímos um Serviço Nacional de Saúde, universalizámos o acesso à educação, melhorámos as infraestruturas, o saneamento e as condições de vida e aproximámo-nos dos padrões europeus. O país das fotografias antigas já não existe.

No entanto, por vezes tenho a sensação de que ficou entre nós uma certa cultura administrativa da pobreza. A ideia de que o Estado deve habituar-se a funcionar com pouco, improvisar, remendar, adiar investimento e aceitar a escassez como condição normal de funcionamento.

Talvez ainda reste no nosso aparelho de Estado um velho reflexo, quase salazarista, de confundir pobreza com virtude e contenção com boa governação.

Foi por isso que o chamado “caso do atrelado”, que animou esta silly season política em torno do atual Ministro da Administração Interna, Luís Neves, me impressionou tanto. Não tanto pelo folhetim político ou pela tentação de antecipar responsabilidades que competem às autoridades esclarecer, mas por algo bem mais prosaico: entre as explicações avançadas para a solução encontrada para aquele atrelado apreendido, estiveram a falta de espaço e o custo muito elevado associado à destruição dos produtos que transportava.

Há qualquer coisa de profundamente português nisto, e não necessariamente no melhor sentido. Um Estado que improvisa porque não dispõe dos meios para fazer o que lhe compete. Um atrelado torna-se, assim, quase uma metáfora involuntária da Administração Pública: empurra-se o problema para outro lado porque a solução correta custa demasiado.

Essa cultura de penúria pode ter sido compreensível num Portugal genuinamente pobre. É muito mais difícil aceitá-la num país que mudou tanto e que dispõe hoje de recursos que os portugueses daquelas fotografias de Sesimbra dificilmente poderiam imaginar.

Do oito para o oitenta

Mas há uma ironia adicional. O problema português não é apenas termos, por vezes, um Estado demasiado pobre para cumprir bem as suas funções. É também termos um Estado capaz de gastar extraordinariamente mal.

E a saúde oferece exemplos particularmente incómodos dessa contradição.

O caso das gémeas luso-brasileiras tratadas no Hospital de Santa Maria colocou na agenda pública a questão de como são tomadas decisões extraordinariamente caras num sistema universal. Não está em causa julgar se uma criança deve ou não receber determinado tratamento. A pergunta é outra: como garantimos que decisões que envolvem milhões de euros sejam tomadas segundo critérios clínicos, transparentes, equitativos e iguais para todos? Foi averiguado se estas pacientes poderiam obter cobertura do seu seguro de saúde para arcar com esta despesa milionária?

Num sistema financiado coletivamente, cada euro tem um custo de oportunidade. Isso não significa que tratamentos caros não devam ser financiados. Significa apenas que decisões desta dimensão têm de submeter-se ao mais exigente escrutínio clínico, ético e económico.

No mesmo hospital, o caso das cirurgias adicionais de dermatologia mostrou outra dimensão do problema: pagamentos indevidos, incentivos mal desenhados e fragilidades de controlo capazes de fazer desaparecer centenas de milhares de euros do erário público.

Os casos são diferentes e não devem ser confundidos, mas ajudam a ilustrar dois extremos que um sistema público sustentável deve evitar. De um lado, a pobreza administrativa que impede o Estado de cumprir adequadamente suas funções básicas. Do outro, a utilização do dinheiro público sem o rigor, a transparência e a avaliação de valor que ele exige.

A resposta não é simplesmente gastar menos. Nem gastar mais. É gastar melhor.

Talvez esta seja, afinal, a verdadeira essência de um SNS de Contas Certas. Contas certas não são contas pequenas. Não significam austeridade permanente, nem contenção cega. Significa saber distinguir entre escassez injustificável e despesa necessária, entre investimento e desperdício, entre gastar mais e gerar mais valor.

Entre o Estado miserável e o Estado perdulário existe o Estado competente.

E há, ainda, uma dimensão desta discussão que me parece mais importante do que todas as anteriores. Quando falamos em gastar melhor em saúde, pensamos quase sempre naquilo que acontece dentro do sistema de saúde: medicamentos, hospitais, consultas, cirurgias, equipamentos e profissionais.

Mas e se uma parte importante da resposta estiver precisamente fora dele?

Durante décadas, construímos sistemas de informação cada vez mais sofisticados para registar o que fazemos depois de alguém adoecer. Sabemos quantas consultas realizamos, quantas urgências atendemos, quantas pessoas internamos, quantas cirurgias realizamos e quanto gastamos em medicamentos.

Sabemos muito menos sobre o que acontece antes de uma pessoa chegar a um hospital do SNS, o que contribui para o seu déficit financeiro sistemático e para a sua exposição à suborçamentação crónica.

Onde está a saúde a ser perdida? Onde se concentram a doença crónica, o envelhecimento, o isolamento, o sedentarismo, a pobreza, os problemas ambientais ou as dificuldades de acesso? Quais características de um território protegem a saúde? Que recursos locais poderiam evitar a doença? Onde deveríamos alocar o próximo euro público para gerar maior impacto?

Não podemos gastar melhor aquilo que não conseguimos observar nem muito menos medir.

Foi precisamente esta ideia que esteve no centro de muitas das discussões do Think Tank Saúde Sustentável quando começámos a olhar para as Unidades Locais de Saúde não apenas como novas estruturas administrativas do SNS, mas também como possíveis âncoras de verdadeiros sistemas locais de saúde.

Uma ULS não deveria olhar apenas para hospitais, centros de saúde e produção assistencial. Deveria conhecer profundamente o território que serve e trabalhar com municípios, comunidades, escolas, associações, setor social, empresas e outros atores capazes de influenciar a saúde da população.

É também nesta lógica que temos vindo a desenvolver, no Algarve, o conceito de Atlas Health.

A ambição não é criar mais um dashboard. É construir uma infraestrutura de inteligência territorial capaz de cruzar informações de saúde com dados demográficos, sociais, ambientais e geográficos e transformar essa informação em capacidade de decisão.

Se, num determinado território, encontramos uma combinação de envelhecimento, diabetes, isolamento social, baixa mobilidade e dificuldade de acesso aos cuidados, a resposta não tem necessariamente de começar por mais consultas hospitalares. Pode passar por mobilidade, alimentação, atividade física, cuidados de proximidade, redes comunitárias ou prescrição social.

A pergunta muda. Em vez de perguntarmos apenas quanto custa tratar determinada população, começamos também a perguntar onde devemos intervir para que menos pessoas precisem ser tratadas.

Uma reunião recente com a Reitora da Universidade do Algarve, Alexandra Teodósio, e a sua equipa ajudou-me a dar ainda mais consistência a esta reflexão. Ao falarmos de território, alimentação, recursos marinhos, ciência e sustentabilidade, chegámos naturalmente ao conceito de One Health.

A saúde das pessoas não pode ser pensada separadamente da saúde dos animais, dos oceanos, dos ecossistemas, da alimentação e dos lugares onde vivemos.

Foi aí que voltei mentalmente a Sesimbra.

A praia deixou de ser apenas turismo. O peixe deixou de ser apenas gastronomia. O Atlântico deixou de ser apenas uma economia azul. Um espaço público deixou de ser apenas um aspecto do urbanismo. Um percurso pedonal deixou de ser apenas lazer.

Tudo isto pode ser saúde.

Talvez o nosso grande erro seja começar as contas da saúde demasiado tarde. Começamo-las quando alguém entra numa consulta, recebe uma receita, faz um exame ou chega a uma urgência. Mas a história de saúde dessa pessoa começou muito antes, na casa onde vive, no ar que respira, naquilo que come, na possibilidade de caminhar, no rendimento de que dispõe, nas relações sociais que mantém e na qualidade do território que a rodeia.

É aqui que os Sistemas Locais de Saúde, o One Health e a inteligência territorial deixam de ser conceitos separados. São partes da mesma arquitetura.

O SNS garante cuidados quando precisamos deles. O sistema local de saúde liga esses cuidados ao território e à comunidade. O One Health obriga-nos a ampliar o olhar para os ecossistemas, a alimentação e o ambiente. E sistemas como o Atlas Health podem dar-nos a inteligência necessária para perceber onde devemos agir.

Volto, por isso, àquele mural de Sesimbra e aos rostos dos homens e das mulheres de um Portugal genuinamente pobre diante de um oceano extraordinariamente rico.

Eles não tinham muitas das ferramentas que nós possuímos hoje. Não tinham um SNS, universidades e centros de investigação com a capacidade atual, ciência de dados, sistemas de informação territorial ou municípios com as competências que hoje lhes reconhecemos.

Nós hoje temos.

Por isso, já não podemos utilizar a pobreza como explicação para tudo.

Portugal continua a não ser um dos países mais ricos da Europa em termos de rendimento, mas é extraordinariamente rico em território, natureza, conhecimento, instituições e potencial para promover a saúde. O nosso desafio é transformar essa riqueza em valor público.

É por isso que, para mim, um SNS de Contas Certas nunca poderá significar simplesmente um SNS barato. Tem de ser um sistema que sabe onde cada euro pode produzir mais saúde e que tem a coragem de reconhecer que, por vezes, o melhor lugar para investir esse euro não é dentro de um hospital.

Pode estar numa comunidade, numa escola, numa cidade mais caminhável, numa alimentação mais saudável, na proteção de um ecossistema ou na capacidade de um território de cuidar melhor de quem nele vive.

Talvez fosse isso que aqueles pescadores de Sesimbra já soubessem, mesmo sem lhe chamarem One Health: a nossa saúde sempre começou muito antes do hospital.

E talvez esteja finalmente na altura de começarmos a fazer essas contas.